Злоупотребление кетамином у несовершеннолетних.

(клинико-терапевтический аспект)
НИИ Наркологии Минздрава России.
Пособие для врачей психиатров - наркологов.

      Проблема потребления психоактивных веществ молодежью России на сегодняшний день является одной из самых актуальных для современного здравоохранения. В течение последних десяти лет отмечаются две основные негативные тенденции эпидемиологической наркологической ситуации: прогрессирующее снижение среднего возраста приобщения к наркотикам и стремительное увеличение количества несовершеннолетних наркоманов и токсикоманов.

     Постоянно расширяется спектр психоактивных веществ, которые становятся объектом потребления у несовершеннолетних. Наряду с гашишем, дериватами опия, амфетаминами и т.д. в России все больше распространяются психоделические средства: ЛСД, псилоцибин, мескалин, фенциклидин и т.д. Ранее "экзотические" и практически не встречающиеся в практике врача-нарколога вещества сейчас становятся обычными и часто встречающимися. Из изложенного вытекает настоятельная потребность в предоставлении информации о новых для нашей страны видах зависимости от психоактивных веществ, способах и методах их лечения, раннего выявления и профилактики.

     Психоделические средства - это вещества, индуцирующие галлюцинации и связанные с ними переживания нередко мистического, трансцендентного характера. Характерным для этой группы веществ является то, что сами по себе они явились "фактором культуры", положив начало целому направлению современной философии, живописи, музыки, психологии, образа жизни. Сейчас уже можно говорить о "психоделической культуре", как значимом факторе в молодежной среде. Некоторые виды современной музыки, стиля одежды, манеры поведения имеют сленговое название "кислотных", что обусловлено потреблением психоделических веществ.

      Подростковый возраст - это период становления и формирования основ личности и мировоззрения. Перемены в привычном жизненном укладе, интенсивная социализация, бурные нейроэндокринные изменения делают подростков сильно уязвимыми к негативным влияниям внешней среды и подверженными к формированию негативных поведенческих тенденций, в том числе в отношении потребления наркотических и токсических химических агентов.

      Кетамин (калипсол, кеталар, кетанест) представляет собой средство для наркоза, получившее широкое распространение в качестве препарата выбора в экстренной хирургии, на этапах эвакуации пациентов с травматическим шоком и кровопотерей, а также при небольших хирургических манипуляциях и инвазивных методах диагностики. Препарат применяется как для моно-, так и для комбинированного наркоза. Особенности фармакологического действия кетамина в отсутствии угнетающего влияния на дыхательную функцию и следовательно в сохранении возможности спонтанного дыхания при его использовании. Действие препарата связано с преимущественным угнетающим влиянием на ассоциативную кору и ядра таламической области, а также возбуждением лимбической системы. Препарат повышает артериальное давление и увеличивает частоту сердечных сокращений, уменьшая при этом периферическое сопротивление сосудов. Химическое название - 2-(метиламино)-2-(2-хлорфенил)-циклогексана гидрохлорид. Вещество по структуре близко к фенциклидину, способность вызывать галлюцинации и измененные состояния сознания объясняют тропностью этого вещества MNDI рецепторам.

      В качестве психоделического средства кетамин, начиная с 80-х годов, получил широкое распространение в Северной Америке и Западной Европе, что объяснялось законодательным запретом большинства наркотиков с психоделическим действием при отсутствии среди запрещаемых веществ кетамина. Легальная возможность приобретать препарат, на который распространились ограничения лишь как на "сильнодействующее средство" привели к тому, что он занял существенное место среди веществ использующихся в так называемой "химии отдыха".

      В России кетамин в качестве "досугового наркотика" среди несовершеннолетних активно используется с 90-х годов. Распространение начинается с представителей молодежного андеграунда, когда в Россию хлынул поток литературы "психоделического содержания", в то время на рынке наркотиков отсутствовали другие галлюциногены. Сейчас кетамин является широко распространенным в России психоделиком (по нашим наблюдением практически 70 процентов наблюдаемых наркоманов, имеющих химическую зависимость от различных веществ, в прошлом имели эпизоды потребления кетамина).

Тропность подростков именно к этому психо-активному веществу объясняется возрастными особенностями, вследствие которых главным действующим мотивом инициального потребления является не поиск чувственного удовольствия, а прежде всего любопытство и поиск фантастических, необыкновенных ощущений (И.Н. Пятницкая, 1994). Возможность формирования химической зависимости от кетамина до последнего времени разделялась не всеми авторами. Широко распространенная точка зрения, согласно которой галлюциногены вызывают умеренную "психическую зависимость" без признаков "физической", опровергнута российской наркологической школой, что подтверждается имеющимися у нас наблюдениями.

      На нелегальных рынках наркотиков кетамин представлен в основном в виде фабрично изготовленного медицинского препарата во флаконах, содержащих 10 миллилитров 5% раствора для инъекций.

      С целью одурманивания кетамин применяется различными способами. Наиболее распространенным является введение раствора кетамина путем внутримышечных инъекций. Данный способ рассматривается потребителями, с одной стороны как самый экономичный, а с другой, как обеспечивающий достаточную длительность интоксикационных переживаний до (1,5 часов). Начальные дозы обычно составляют 0,5 - 0,6 миллилитров 5% раствора, с последующим повышением до 1,5 - 2,0 миллилитров. Реже практикуется внутривенный способ введения ввиду непродолжительности действия препарата. Еще реже встречается интраназальный способ потребления сухого порошка, полученного путем выпаривания раствора. Пероральный способ, как правило, встречается также не часто, так как несмотря на то, что действие препарата может продолжаться до 3 - 4, 5 часов, его дозы увеличиваются в 2,5 - 3 раза.

      На основании изучения клинического материала подросткового отделения НИИ наркологии можно сделать следующие выводы о месте кетамина в структуре потребления психоактивных веществ вообще и стереотипе развития пристрастия к нему у подростков:

      Первые пробы происходят, как правило, в группе с а- и антисоциальной активностью. Даже в случае, если возникающие ощущения оказываются неприятны подростку, то под влиянием авторитета группы, "зависимости" от нее, прием наркотика продолжается.

      Состояние интоксикации характеризуется полиморфными психопродуктивными расстройствами. На фоне двигательной пассивности отмечаются деперсонализационно- дереализационные расстройства, гипер- и гипоакузия, искажение перспективы, растерянность, субъективное ускорение или наоборот замедление чувства времени, нарушение схемы тела, чувство тяжести в теле или наоборот чувство невесомости, полета, иногда с крутьми виражами, на которых "захватывает дух". При закрытых глазах отмечаются наплывы зрительных образов от элементарных (пятен, кружочков, геометрических фигур) до сложных, связанных в сюжеты, которыми на определенных фазах интоксикации опьяневший может управлять.

При увеличении дозы вводимого препарата, наблюдаются картины онейроидоформного помрачения сознания, для которого характерно видение себя со стороны, сюжетность переживаний, которые могут быть как достаточно простыми (прогулка по двору или полеты по квартире, подъезду), так и достаточно сложными (сцены ада, фантастического фильма и так далее). Аффективное сопровождение может быть различным: от эйфорически-экстатического до интенсивного страха, "леденящего ужаса". По мере прекращения действия препарата расстройства исчезают в порядке, обратном появлению. Постинтоксикационное состояние сопровождается вегетативной дисфункцией, тошнотой, реже рвотой, умеренной астенией, психическим дискомфортом в сочетании с апатией.

      Инъекции делаются с частотой 1-2-3 раза в неделю, причем в подростковых компаниях возможно как потребление только кетамина, так и сочетание его с другими наркотическими и токсикоманическими веществами. Стремление как можно чаще бывать в "наркоманической - группе" есть отражение становления патологического влечения. При отсутствии вещества или наличии препятствий для его потребления возникает состояние психического дискомфорта, проявляющееся раздражительностью, скукой.

Возможна агрессия в отношении лиц, препятствующих наркотизации. Стремление под любым предлогом выйти из дома, несмотря на запреты родителей, кражи денег и вещей из дома на "флакон" свидетельствуют об усилении проявлений патологического влечения, которое вместе с тем продолжает носить групповой характер. При распаде группы часть подростков на этой стадии заболевания при более или менее благоприятных микросоциальных условиях способны прекратить потребление.

      Постепенно повышается толерантность, которая достигает 1,0- 2,0 миллилитров 5% раствора. Клиническая картина интоксикационных переживаний теряет былую яркость, уменьшается выраженность (количественная и качественная) галлюцинаторных переживаний, значительно реже возникают онейроидоформные картины.

      Сужается круг интересов, резко падает интерес к учебе, исчезают былые привязанности. Подростки становятся апатичными, меньше следят за своей внешностью.